重症视角 | 休克时,血管活性药物的选择

游览量:66   时间:2022-06-01 11:27:04

血管活性药物的分类

血管活性药物是ICU常用的药物,了解其作用机制有助于临床工作。

一般来说,血管活性药物可分为以下四种:(1)正性心肌药物;(2)血管升压药物;(3)血管扩张剂;(4)阳性心肌药、升压药。

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2.相关受体

血管活性药物需要作用于相应的受体,可分为肾上腺素能受体和多巴胺受体,其中肾上腺素能受体包括受体和受体。

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1受体:主要作用于血管,受体兴奋后能收缩血管平滑肌,引起血管收缩。

2受体:对突触前神经末梢,负反馈可以调节去甲肾上腺素的释放。刘大伟教授主编的《临床血流动力学》指出,2受体主要分布在中枢,较少分布在外周。中枢2受体兴奋可抑制交感神经活动,迷走神经兴奋性会增加。外周2受体的兴奋可以扩张血管,导致心率减慢和血压下降。

1受体:它主要存在于心脏和肠道的平滑肌中。兴奋后可增加心肌收缩力,增加心率,促进肾素释放。

2受体:它存在于支气管、子宫、肠和血管的平滑肌中。受刺激后可引起肌肉松弛,引起支气管扩张、肠道蠕动和血管舒张。

多巴胺受体(DA):它包括D1和D2,两者都存在于外围和中央系统。D1受体存在于血管和胃肠道的平滑肌中,受到刺激后会使肠道蠕动减慢,血管舒张。刺激内脏器官和肾脏的多巴胺受体可引起利尿,增加尿钠排泄。

还有一种受体,加压素受体,分为V1受体和V2受体,兴奋后可促进血管收缩。

3.每种药物讨论一些药物的作用机制和效果,参考下图:

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多巴胺:多巴胺可作用于 1、1、2和多巴胺受体,发挥心肌和血管正压的双重作用。它是一种混合药物。哪种受体兴奋取决于多巴胺的浓度。多数情况下可以使用多巴胺,尤其是血压略有下降,心律失常风险较低,心率较慢时。需要注意的是,危重患者的多巴胺清除能力下降,会导致不良反应。研究表明,多巴胺可影响催乳素、生长激素和甲状腺素的释放,抑制T细胞的增殖,降低患者的免疫功能,还可能降低感染性休克患者的胃肠血流量。紧急情况下可静脉注射多巴胺,应注意其不良反应,如心律失常、流出道梗阻加重、恶心呕吐等。

去甲肾上腺素:它能兴奋1、1、2受体,引起血管收缩和心肌收缩,是感染性休克的一线药物。去甲肾上腺素能收缩血管,增强心脏功能。收缩血管的强度是皮肤& gt肾脏& gt大脑& gt肝,但对冠状动脉无明显影响。一般采用连续泵送的方法。需要注意的是,长期使用可下调受体,使去甲肾上腺素难以清除。

肾上腺素:它能兴奋 1受体、 2受体和 1受体,起到心肌和血管正压的双重作用。它是一种混合药物。肾上腺素可增加心肌耗氧量,导致心肌缺血,使用时可能导致心律失常。同时,肾上腺素可以减少内脏血流量,但这种内脏血流量的减少是否会导致器官功能障碍,目前存在争议。肾上腺素可减少肝脏血流量,刺激肌肉 2受体,导致乳酸性酸中毒。肾上腺素也会引起高血糖和低钾血症。对于感染性休克患者,肾上腺素是二线用药,仅在去甲肾上腺素不能维持有效血压时使用。肾上腺素适用于治疗心脏骤停和过敏。静脉注射0.5~1.0 mg可用于紧急抢救,其余时间持续泵入。配置方法与去甲肾上腺素相同。

血管加压素:它通过加压素受体起作用,包括V 1受体和V 2受体。V-1受体在血管平滑肌上,兴奋时可以收缩血管。V-2受体分布在肾脏的集合小管,受到刺激后会增加水的重吸收。血管加压素可以增加血管阻力和平均动脉压。同时,血管加压素可以收缩血管容积,促进静脉回流,从而增加心输出量。研究表明,联合使用低剂量加压素(0.03单位/分钟)可以改善感染性休克。

预后,可以更快的撤除去甲肾上腺素。血管加压素的使用剂量不应当波动,而是固定浓度(0.02~0.04 units/min)。


  多巴酚丁胺  :具有很强的β  1  受体激动作用和较弱的β  2  受体激动作用,并且具有潜在的α  1  受体激动作用。多巴酚丁胺的主要作用是激动β  1  受体,增加心肌收缩力,增加每搏输出量,从而增加心输出量。多巴酚丁胺也具有改善心室顺应性作用。多巴酚丁胺刺激β  2  受体可以使外周血管舒张。整体来讲,使用多巴酚丁胺可以引起心率、心

排出量增加,尤其适用于慢心室率的心源性休克,其配置同多巴胺,使用过程中的不良反应有:恶心、呕吐、心律失常。 异丙肾上腺素  :异丙肾上腺素具有变力和变时作用。同多巴酚丁胺一样,异丙肾上腺素能够作用在β  1  和β  2  受体上,不同的是,异丙肾上腺素和β  2  受体亲和度更高,变时作用更突出,尤其适用于因为心率过慢引起的低血压的患者。 4.心脏相关用药参考

(1)心率很快或心律失常风险很高,首选去甲肾上腺素;如果心率慢、心律失常风险低,可以选择多巴胺。右心室梗死,需要补液治疗,首先尝试容量反应性,如果有容量反应性,补足液体是关键性治疗,补足液体之后可以选择去甲肾、多巴胺、血管加压素。

(2)当出现流出道梗阻(比如:主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄),避免使用正性心肌药物(能够激动β1受体的药物),可以选择:去氧肾上腺素、血管加压素。

(3)主动脉反流的患者可以选用多巴胺,并可以提高心率(因为心率增快后,反流时间减少,反流也会跟着减少,如果药物治疗欠佳,可以采用快速起搏器)。


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